CONTOH : LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU NOMOR : NOMOR :
TANGGAL :
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
| NO. | U R A I A N | HASIL PENILAIAN KINERJA | ||
| NILAI | KATEGORI | |||
| Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu | | | ||
| A | Melaksanakan proses pembelajaran | | | |
| - | Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian : | | | |
| | 1 | Tahun 2012 | | |
| | 2 | Tahun 2013 | | |
| | 3 | Tahun 2014 | | |
| | 4 | Tahun 2015 | | |
| B. | Melaksanakan proses bimbingan | | | |
| - | Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan | | | |
| C. | Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *) 1. Menjadi Wali Kelas (2x) 2. Menjadi pengawas UAS (8x) 3. dst | | | |
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………. …………………….2015
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
_____________________
NIP.
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
CONTOH : LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN NOMOR : NOMOR :
TANGGAL :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
| No | Uraian Kegiatan | Tanggal | Satuan Hasil | Jumlah Volume Kegiatan | Angka Kredit | Jumlah Angka Kredit | Keterangan/ bukti fisik |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | Melaksanakan Pengembangan Diri a. Menjadi peserta pada Diklat Penyusunan Soal | | | | | | |
| b. Menjadi peserta workshop Bedah SKL KTSP | | | | | | | |
| | c. Menjadi peserta workshop implementasi KTSP | | | | | | |
| Jumlah | | | | | | | |
| 2. | Melaksanakan Publikasi Ilmiah a. b. c. dst. | | | | | | |
| Jumlah | | | | | | | |
| 3. | Melaksanakan Karya Inovatif a. b. c. dst. | | | | | | |
| Jumlah | | | | | | |
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………….., ………………………….
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
________________________
NIP.
CONTOH : LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : NOMOR :
TANGGAL :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
| No | Uraian Kegiatan | Tanggal | Satuan Hasil | Jumlah Volume Kegiatan | Angka Kredit | Jumlah Angka Kredit | Keterangan/ bukti fisik |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | | | | | | | SK |
| 2. | | | | | | | |
| 3. | | | | | | | |
| Dst. | | | | | | | |
| Jumlah | | | | | | | |
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………….., ………………………………
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
__________________________
NIP.
