CONTOH :                                                           LAMPIRAN II     : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN                                                MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/                                         KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU                                                 NOMOR           :                                                                                                     NOMOR           : 

                                                                                                TANGGAL         :     

                  

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                        :

NIP                                          :

NUPTK                                   :

Pangkat/golongan ruang/TMT       :

Jabatan                                    :

            Unit Kerja                               :

Menyatakan bahwa :

Nama                                     :

NIP                                         :

            NUPTK                                    :

Pangkat/golongan ruang/TMT     :

Jabatan                                   :

Unit Kerja                               :

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

NO.	U R A I A N		HASIL PENILAIAN KINERJA
			NILAI	KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A	Melaksanakan proses pembelajaran
	-	Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :
	1	Tahun 2012
	2	Tahun 2013
	3	Tahun 2014
	4	Tahun 2015
B.	Melaksanakan proses bimbingan
	-	Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
C.	Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *) 1. Menjadi Wali Kelas (2x) 2. Menjadi pengawas UAS (8x) 3. dst

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………. …………………….2015

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

_____________________

NIP.

*) dipilih dari kegiatan berikut:

1.       menjadi kepala sekolah/madrasah

2.      menjadi wakil kepala sekolah/madrasah

3.      menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya

4.      menjadi kepala perpustakaan

5.      menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya

6.      menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya

7.      menjadi wali kelas

8.      menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

9.      menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap  proses dan hasil belajar

10.    membimbing guru pemula dalam program induksi

11.    membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

12.    menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif

13.   melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).

CONTOH :                                                           LAMPIRAN III    : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN                                                   MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN                                         KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

BERKELANJUTAN                                                                          NOMOR     :                                                                                                                                NOMOR           : 

                                                                                                TANGGAL           : 

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                     :

NIP                                         :

NUPTK                                    :

Pangkat/golongan ruang/TMT     :

Jabatan                                   :

Unit Kerja                               :

Menyatakan bahwa :

Nama                                     :

NIP                                         :

NUPTK                                    :

Pangkat/golongan ruang/TMT     :

Jabatan                                   :

Unit Kerja                               :

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

No	Uraian Kegiatan	Tanggal	Satuan Hasil	Jumlah Volume Kegiatan	Angka Kredit	Jumlah Angka Kredit	Keterangan/ bukti fisik
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Melaksanakan Pengembangan Diri a.  Menjadi peserta pada Diklat Penyusunan Soal
	b.  Menjadi peserta workshop Bedah SKL KTSP
	c.  Menjadi peserta workshop implementasi KTSP
	Jumlah
2.	Melaksanakan Publikasi Ilmiah a. b. c. dst.
	Jumlah
3.	Melaksanakan Karya Inovatif a. b. c. dst.
	Jumlah

                                      

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….., ………………………….

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

________________________

NIP.

CONTOH :                                                           LAMPIRAN IV    : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN                                                   MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU                                               KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

                                                                                                NOMOR     :                                                                                                                                NOMOR           : 

                                                                                                TANGGAL           :   

                                   

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                     :

NIP                                         :

NUPTK                                    :

Pangkat/golongan ruang/TMT     :

Jabatan                                   :

Unit Kerja                               :

Menyatakan bahwa :

Nama                                     :

NIP                                         :

NUPTK                                    :

Pangkat/golongan ruang/TMT     :

Jabatan                                   :

Unit Kerja                               :

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

No	Uraian Kegiatan	Tanggal	Satuan Hasil	Jumlah Volume Kegiatan	Angka Kredit	Jumlah Angka Kredit	Keterangan/ bukti fisik
1	2	3	4	5	6	7	8
1.							SK
2.
3.
Dst.
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ………………………………

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

__________________________

NIP.