Kamis, 01 Desember 2011


CONTOH :                                                           LAMPIRAN II     : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN                                                MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/                                         KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU                                                 NOMOR           :                                                                                                     NOMOR           : 
                                                                                                TANGGAL         :     
                  
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                        :
NIP                                          :
NUPTK                                   :
Pangkat/golongan ruang/TMT       :
Jabatan                                    :
            Unit Kerja                               :
Menyatakan bahwa :
Nama                                     :
NIP                                         :
            NUPTK                                    :
Pangkat/golongan ruang/TMT     :
Jabatan                                   :
Unit Kerja                               :

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

NO.

U R A I A N
HASIL PENILAIAN KINERJA
NILAI
KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu


A
Melaksanakan proses pembelajaran


-
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :



1
Tahun 2012



2
Tahun 2013



3
Tahun 2014



4
Tahun 2015


B.
Melaksanakan proses bimbingan


-
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan 


C.
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1. Menjadi Wali Kelas (2x)
2. Menjadi pengawas UAS (8x)
3. dst


Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………. …………………….2015
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah




_____________________
NIP.
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1.       menjadi kepala sekolah/madrasah
2.      menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3.      menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4.      menjadi kepala perpustakaan
5.      menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6.      menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7.      menjadi wali kelas
8.      menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9.      menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap  proses dan hasil belajar
10.    membimbing guru pemula dalam program induksi
11.    membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12.    menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13.   melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
CONTOH :                                                           LAMPIRAN III    : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN                                                   MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN                                         KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN                                                                          NOMOR     :                                                                                                                                NOMOR           : 
                                                                                                TANGGAL           : 
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                     :
NIP                                         :
NUPTK                                    :
Pangkat/golongan ruang/TMT     :
Jabatan                                   :
Unit Kerja                               :
Menyatakan bahwa :
Nama                                     :
NIP                                         :
NUPTK                                    :
Pangkat/golongan ruang/TMT     :
Jabatan                                   :
Unit Kerja                               :

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
No

Uraian Kegiatan

Tanggal
Satuan Hasil
Jumlah
Volume Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Melaksanakan Pengembangan Diri
a.  Menjadi peserta pada Diklat Penyusunan Soal










b.  Menjadi peserta workshop Bedah SKL KTSP








c.  Menjadi peserta workshop implementasi KTSP






Jumlah







2.
Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a.
b.
c. dst.






Jumlah






3.
Melaksanakan Karya Inovatif
a.
b.
c. dst.






Jumlah






                                      
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………….., ………………………….
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah




________________________
NIP.

CONTOH :                                                           LAMPIRAN IV    : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN                                                   MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU                                               KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
                                                                                                NOMOR     :                                                                                                                                NOMOR           : 
                                                                                                TANGGAL           :   


                                   
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                     :
NIP                                         :
NUPTK                                    :
Pangkat/golongan ruang/TMT     :
Jabatan                                   :
Unit Kerja                               :
Menyatakan bahwa :
Nama                                     :
NIP                                         :
NUPTK                                    :
Pangkat/golongan ruang/TMT     :
Jabatan                                   :
Unit Kerja                               :

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan

Tanggal
Satuan Hasil
Jumlah
Volume Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
1
2
3
4
5
6
7
8
1.






SK
2.







3.







Dst.








Jumlah








Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



……………….., ………………………………

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah





__________________________
NIP.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar