CONTOH :                                                           LAMPIRAN V     : PERATURAN BERSAMA

PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU                                                   MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

                                                                                                KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

                                                                                                NOMOR     :

                                                                                                NOMOR     : 

                                                                                                TANGGAL           :

PENETAPAN ANGKA KREDIT

                                                    NOMOR : ..............................

Instansi : …………………………                                                                     Masa penilaian bulan : Juli …….. s/d Juni ………

I	KETERANGAN PERORANGAN
	1	N a m a
	2	N I P
	3	NUPTK
	4	Nomor Seri KARPEG
	5	Pangkat / Golongan Ruang / TMT
	6	Tempat dan Tanggal Lahir
	7	Jenis Kelamin
	8	Pendidikan Tertinggi
	9	Jabatan Fungsional / TMT
	10	Masa kerja golongan			Lama
					Baru
	11	Unit kerja
II	PENETAPAN ANGKA KREDIT						LAMA	BARU	JUMLAH
	1	UNSUR UTAMA
		A	Pendidikan
			1)	Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
			2)	Mengikuti pelatihan prajabatan
		B	Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
		C	Pengembangan keprofesian berkelanjutan
			1)  Melaksanakan pengembangan diri
			2) Melaksanakan publikasi ilmiah
			3) Melaksanakan karya inovatif
		JUMLAH UNSUR UTAMA
	2	UNSUR PENUNJANG
		Penunjang tugas guru
		JUMLAH UNSUR PENUNJANG
	JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III	TIDAK DAPAT /  DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru .................KE ........................TMT..........................

Ditetapkan di :

Pada tanggal    :

_____________________

NIP

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :

1.   Guru yang bersangkutan;

2.   Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;

3.   Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;

4.   Pejabat pengusul angka kredit;